《包頭市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》出臺(tái)

日前，《包頭市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》）經(jīng)市政府辦公廳印發(fā)實(shí)施，而在此之前，包頭市已有新農(nóng)合大病保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這也標(biāo)志著，包頭市自2016年7月整合城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，有了統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法。按照此辦法，居民大病保險(xiǎn)起付線為13000元，在一個(gè)自然年度內(nèi)居民個(gè)人大病保險(xiǎn)最高支付限額為12萬(wàn)元。

大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌

據(jù)悉，居民大病保險(xiǎn)是指參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）在患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后需個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。凡包頭市參保人員都要參加居民大病保險(xiǎn)，包括建檔立卡的貧困人口。

包頭市居民大病保險(xiǎn)工作由市人社局牽頭，市財(cái)政局配合，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)，委托有資質(zhì)并通過(guò)招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦（以下簡(jiǎn)稱商業(yè)保險(xiǎn)公司）。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保并按年度簽訂保險(xiǎn)合同，合同期限為3年。

另外，包頭市居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、基金統(tǒng)收統(tǒng)支。我市居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)以自然年度為單位，通過(guò)招標(biāo)的方式與商業(yè)保險(xiǎn)公司確定，參保人員個(gè)人不另行繳費(fèi)。

《實(shí)施辦法》要求，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須遵循“收支平衡、保本微利”的原則，盈利率控制在當(dāng)年籌資額的5%以內(nèi)，超出部分全部返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。居民大病保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和最高支付限額，根據(jù)我市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險(xiǎn)實(shí)際支付水平等實(shí)際情況，由市人社局報(bào)請(qǐng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整。

超過(guò)起付線分段報(bào)銷(xiāo)

按照實(shí)施辦法規(guī)定，居民大病保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間、結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。居民大病保險(xiǎn)起付線為13000元，在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員因大病單次或多次住院，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人承擔(dān)部分超過(guò)起付線的，商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定對(duì)超過(guò)起付線以上的部分及時(shí)給予報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)具體分段支付比例為：超過(guò)13000元-50000元的部分，按70%報(bào)銷(xiāo)；50001元-100000元的部分，按80%報(bào)銷(xiāo)；100000元以上的部分，按85%報(bào)銷(xiāo)。建檔立卡的貧困人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用具體為報(bào)銷(xiāo)起付線降低50%，分段報(bào)銷(xiāo)比例每段提高5個(gè)百分點(diǎn)。在一個(gè)自然年度內(nèi)居民個(gè)人大病保險(xiǎn)最高支付限額為12萬(wàn)元。

病殘兒童及重度殘疾人在區(qū)（旗、縣）級(jí)、蘇木（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，取消居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)起付線，直接按比例報(bào)銷(xiāo)。

而參保人員患大病未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，在異地住院治療的，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到起付線以上的部分按20%報(bào)銷(xiāo)。

另外，對(duì)于無(wú)第三方責(zé)任意外傷害事故的保障待遇，實(shí)施辦法也作了特別的規(guī)定。參保人員發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外傷害事故而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，待遇標(biāo)準(zhǔn)按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。在校在園學(xué)生發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外傷害事故而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，治療終結(jié)后，其門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)100元以上的部分由居民大病保險(xiǎn)基金支付70%，最高支付限額為每年2000元。在校在園學(xué)生發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外傷害事故造成死亡的，一次性給予20000元醫(yī)療補(bǔ)償。

值得注意的是，居民大病保險(xiǎn)待遇起始享受日期以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起始享受日期為準(zhǔn)。該實(shí)施辦法自印發(fā)之日起施行，有效期為5年。《包頭市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》同時(shí)廢止。

【相關(guān)鏈接】

居民大病保險(xiǎn)保障范圍：

（一）發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）發(fā)生符合靶向藥物報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的費(fèi)用；

（三）未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù)，在異地住院治療的費(fèi)用；

（四）在校在園學(xué)生發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外傷害事故，其門(mén)診、急診醫(yī)療費(fèi)用；

（五）在校在園學(xué)生發(fā)生無(wú)第三方責(zé)任意外事故造成死亡的。

參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于下列情形之一的，居民大病保險(xiǎn)不予支付：

（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)的；

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的；

（四）交通事故、民事傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的；

（五）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他不予支付項(xiàng)目。

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